Triagem de Eco TT - Ambulatorial BSE PUE005

• A triagem correta é uma ferramenta eficaz para direcionar recursos aos pacientes que realmente necessitam.
• O processo de triagem pode variar entre os departamentos, de acordo com os fluxos de trabalho e as competências das equipes.
• Tempo clínico adequado deve ser dedicado à triagem. Isso é ainda mais importante em cenários de alta demanda e/ou capacidade reduzida: a experiência mostra que o foco clínico na triagem libera tanto tempo quanto capacidade para a realização dos exames.
• Em conjunto com orientações específicas sobre valvopatias, este documento reflete a carga de trabalho ambulatorial mais comum do ecocardiograma transtorácico (ETT/TTE) em um serviço de ecocardiografia; ele não abrange a triagem de serviços ecocardiográficos mais especializados (ex.: cardio-oncologia ou cardiopatias congênitas do adulto).

Como este documento funciona

As recomendações se baseiam nas informações clínicas recebidas do solicitante e, quando aplicável, na taxa prevista de progressão de patologias previamente estabelecidas. Quando as informações clínicas forem incompletas, recomenda-se devolução do pedido para esclarecimentos.

Em cada seção, as recomendações para ETT são classificadas como:

• Não indicado Ecocardiograma improvável de fornecer informação útil de forma rotineira.
• Indicado TTE rotineiro apropriado – em geral, prazo até 6 semanas.
• Urgente TTE deve ser priorizado.

Implementação da triagem nos departamentos

• Este documento é um guia e ponto de partida para discussão, não um protocolo rígido.
• Os prazos para “indicado” e “urgente” variam entre serviços, de acordo com recursos locais.
• Mudanças de recursos após a triagem podem exigir reavaliação da priorização.
• O suporte do cardiologista na triagem é fundamental para situações fora do escopo do material.

Não indicado

• Sopro inalterado em indivíduo assintomático com ecocardiograma prévio normal.

Indicado

• Sopro na presença de sintomas cardíacos ou respiratórios.
• Sopro em indivíduo assintomático com características clínicas ou exames sugerindo doença estrutural cardíaca.

Urgente

• Sopro na presença de sintomas de insuficiência cardíaca classe III ou IV ou síncope.

Na presença de sinais e sintomas de IC (ex.: edema periférico, derrames pleurais bilaterais), recomenda-se dosagem de NT-proBNP:

• > 400 ng/L: encaminhar para avaliação por especialista em IC com realização de ecocardiograma (NICE NG106).
• < 400 ng/L: IC improvável (orientar discussão com equipe especializada em IC antes de aceitar o caso).

O acesso direto do médico generalista ao ETT isolado não é recomendado em suspeita de IC crônica sem avaliação especializada.

Não indicado

• Sinais e sintomas de IC com NT-proBNP < 400 ng/L.
• FA com resposta ventricular descontrolada, sem sintomas de IC classe III/IV.
• Reavaliação de rotina em pacientes estáveis, sem previsão de mudança de conduta.

Indicado

• Sinais e sintomas de IC com NT-proBNP ≥ 400 ng/L.
• Dispneia sem causa explicada com ECG e/ou Rx de tórax sugestivos de IC e NT-proBNP > 400 ng/L.
• Suspeita de cardiomiopatia hereditária (exame físico, ECG ou história familiar em parente de 1º grau).
• Avaliação de doenças neuromusculares associadas a manifestações cardíacas (distrofias, ataxia de Friedreich, miopatias mitocondriais).

Urgente

• Sinais e sintomas de IC com NT-proBNP ≥ 2000 ng/L.
• Início de sintomas de IC classe III ou IV, com necessidade de revisão urgente pela equipe de IC.

Referência: NICE NG106 – Insuficiência cardíaca crônica em adultos, 2018.

Não indicado

• Avaliação de rotina de qualquer paciente com hipertensão essencial assintomática.
• Pacientes assintomáticos com causa genética/infiltrativa conhecida de HVE, sem mudança clínica e com eco nos últimos 12 meses.
• Reavaliação da função do VE em pacientes assintomáticos sem mudança clínica.
• Reavaliação apenas para regressão de massa ventricular (ressonância preferível em suspeita de HCM).

Indicado

• Suspeita de disfunção de VE.
• PA elevada com suspeita de lesão de órgão-alvo.
• Pacientes com causa genética ou infiltrativa suspeita/estabelecida de HVE, em seguimento especializado.
• Avaliação de parentes de 1º grau de pacientes com CMH ou outras cardiopatias hereditárias relevantes.

Urgente

• Hipertensão acelerada (> 180/120 mmHg) com dispneia ou suspeita de disfunção aguda de VE – considerar internação.

Não indicado

• Doença terminal em que o eco não alteraria a conduta.
• Situações em que o eco não mudará a decisão de anticoagulação.

Indicado

• Eventos embólicos periféricos ou neurológicos sugerindo massa intracardíaca:
  • Interrupção aguda de fluxo em grande artéria periférica/visceral.
  • AVC isquêmico ou AIT sem doença cerebrovascular prévia ou fatores de risco significativos (considerar contraste por TTE/TEE e FOP, especialmente < 55 anos).
• Achados clínicos ou de imagem sugerindo massa intracardíaca (para trombo em apêndice atrial esquerdo, TEE preferível).
• Reavaliação periódica após remoção de massa ou tumor cardíaco (revisão anual usualmente após eco pós-operatório).
• Neoplasias primárias em que vigilância ecocardiográfica faça parte do estadiamento (ex.: carcinoma de células renais).

Urgente

• Evento embólico com suspeita clínica ou eletrocardiográfica de disfunção importante de VE (ex.: ondas Q anteriores, achados compatíveis com disfunção sistólica).

Não indicado

• Reavaliação para estimar probabilidade de HP em pacientes com baixa probabilidade e sem fatores de risco para HAP ou TEP crônico.
• Pacientes com probabilidade intermediária ou alta de HP por doença pulmonar/coração esquerdo em que novo eco dificilmente mudará a conduta.

Indicado

• Doença pulmonar com suspeita clínica de falência de VD (edema periférico, turgência jugular, etc.).
• Avaliação após TEP quando houver suspeita de disfunção de VD ou desenvolvimento de HP.
• Dessaturação persistente ou posicional sem causa esclarecida (considerar contraste para pesquisa de shunt direita-esquerda).

Não indicado

• Ecocardiograma prévio sem alteração do estado cardiovascular.
• Caso em que o eco é improvável de alterar a conduta (ex.: fragilidade clínica importante).

Indicado

• Ausência de ecocardiograma prévio ou suspeita de cardiopatia estrutural quando o exame pode modificar a conduta (ex.: escolha de antiarrítmico).

Referência: NICE – Fibrilação Atrial, Dez/2023.

Não indicado

• Síncope vasovagal com fator desencadeante claro e ECG/exame cardíaco normais.
• Situações em que TTE não é essencial e pode ser evitado após avaliação clínica adequada:
  • Palpitações sem registro eletrocardiográfico de arritmia.
  • Extrassístoles ventriculares isoladas ou de baixa carga sem suspeita de cardiopatia estrutural.

Indicado

• Avaliação de arritmias associadas a doença estrutural (TV, TSV, FA com cardiopatia).
• Extrassístoles ventriculares com carga > 10% ou carga menor, mas com suspeita de cardiopatia estrutural.
• Avaliação rotineira da função ventricular para cálculo de risco de morte súbita pós-IAM.
• Avaliação da função de VE antes de iniciar certos antiarrítmicos (ex.: flecainida).

Urgente

• Síncope em paciente com suspeita de cardiopatia estrutural.
• Síncope aos esforços ou arritmia hemodinamicamente significativa.

Não indicado

• Reavaliação de pequeno derrame pericárdico sem mudança clínica.
• Seguimento de pacientes em que o eco não alteraria a conduta.

Indicado

• Suspeita clínica de derrame pericárdico ou pericardite constritiva.
• Reavaliação periódica de derrames moderados ou volumosos.
• Reavaliação de derrame pequeno com mudança do estado clínico.

Urgente

• Suspeita clínica de tamponamento cardíaco (ex.: em neoplasia, miopericardite ou pós-op de cirurgia cardíaca) – discutir internação.

Não indicado

• Pedido baseado apenas no risco cirúrgico.
• Encaminhamento baseado apenas em idade ou fragilidade.
• Pacientes em seguimento ecocardiográfico ativo sem mudança clínica.
• Arritmia conhecida sem sinais de ICC ou sopro.

Indicado

• Baixa capacidade funcional com dispneia/edema e NT-proBNP elevado antes de cirurgias de alto risco.
• ECG anormal (BRE, sobrecarga com strain, ondas Q patológicas).
• Suspeita de cardiopatia estrutural em arritmia comprovada sem eco prévio, quando o resultado altera abordagem anestésica.
• Novo sopro com sintomas ou suspeita de doença estrutural grave.

Não indicado

• Doença terminal em que os achados ecocardiográficos não impactam a conduta.
• Seguimento rotineiro de pacientes estáveis sem previsão de mudança de conduta.

Indicado

• Reavaliação quando o resultado pode modificar a conduta ou após procedimentos destinados a melhorar função (terapia otimizada, TRC, revascularização, etc.).
• Mudança do estado clínico em paciente com IC/cardiomiopatia estabelecida.

Urgente

• Novo início de sintomas classe III ou IV, com necessidade de encaminhamento urgente à equipe de IC.

Não indicado

• Fragilidade importante ou doença terminal em que o eco não alteraria a conduta.

Indicado

• Avaliação de síndromes genéticas associadas à doença da aorta (ex.: Marfan).
• Vigilância de aneurismas de aorta ou dilatação da raiz aórtica.
• Raiz < 45 mm estável: intervalos de até 24 meses, conforme risco.
• Válvula aórtica bicúspide com raiz normal: eco a cada 3 anos.

Urgente

• Suspeita clínica de evento aórtico agudo – eco não substitui TC/RM; discutir internação.

Referências: Diretriz ACC/AHA 2022 – Doença da Aorta; Consenso EACVI/ESC 2023 – Imagem multimodal da aorta torácica.